今天的题目是，视光学在视觉行动中的作用，我是上海市眼病防治中心的朱剑锋医生，目前在澳大利亚新南威尔士大学BrienHolden视觉研究中心(BHVI)做访问学者。我今天讲的题目主要是说一下我们作为视光学专业的从业人员开展防盲治盲以及初级眼保健工作的一些情况。
（注：文中右下角标注为BHVI的幻灯片取自Dr.BrienHolden的演讲，如果大家需要引用请注明出处！）
我今天的讲课没有讲到任何的视光学技术和进展，基本上都是一些很宏观的理念和一些观念的问题，不过我认为这些比一些具体的技术和技能更重要，希望大家好好把握我们国家和整个上海市眼病和眼保健体系的发展思路和方向，对将来自己从事相关工作是很有好处的。
这张片子就不做成中文的了，vison就是视觉，是由世界卫生组织和一些合作伙伴联合发起的针对重要眼病进行预防和干预的联合行动，得到各国*府和国家组织的广泛认同，它的口号是到年人人享有看得见的权利。但是目前正在制定新的比较具体的目标，在年将盲和视力损伤较年降低25%。
目前视觉重点的眼病是白内障、屈光不正、沙眼、儿童盲和低视力5项是最关键的，青光眼、糖网病和老黄是最近新增的（河盲中国没有就不加入了）。其中表面看起来只有屈光不正是视光的内容，其他都是眼病，但其实大部分都和视光有关系!
这是全世界各种眼病治盲的比例，可以看见白内障和屈光不正占大头，但有不少研究会避而不谈屈光不正，主要是这些研究把最佳矫正视力作为盲与视力损伤的标准，这样屈光不正自然就没有了。
但这实际上是不科学的，因为屈光不正并没有被真正矫正，深入的研究发现虽然屈光不正矫正很简单和便宜，但大部分地区可矫正的视力损伤都没有得到合适的矫正。
这里就更详细了，具体的数据都有了，全世界致盲的主要病因白内障和屈光不正，占总体的54.3%,而中重度视力损伤（小于0.3）屈光不正占52.9%，其他眼病只占很小的部分，说明实际上有大量的屈光不正未得到合适的矫正。
刚才是总体的情况，看儿童的情况就更惊人了，在5到15岁的人群，未矫正的屈光不正占人群的比例高达56～88%，其中中国为85%，属于最高的地区。这系列的研究是WHO资助采用统一标准几乎同时在全世界抽了5个地区进行的，中国地区是赵家良教授在北京的顺义开展的，因此这个结果横向可比性很强。
根据上述的这些调查结果，WHO组织明确指出，未矫正的屈光不正是世界上主要的导致盲和视力损伤的原因，特别对于儿童由于未矫正的视力损伤导致学习受到影响，对将来工作、家庭影响很大，还会导致贫困现象的产生！这个结果把屈光不正的危害说得很重了！
有的会反驳，你尽说的是国外，我们是中国国情不同。那我们的情况是怎样的呢？请看这张片子，我们上海市眼病防治中心连续做了3个不同地区的眼病流行病学调查，发现情况也一样不容乐观，屈光不正依然占到导致视力损伤的前两位病因。
而且我们的情况和西方国家不同，致盲的病因中还有高度近视眼引起的黄斑变性，这个在西方国家很少见。
可见屈光不正也是本市视觉行动的重点，那下面就来谈谈我们目前上海所做的工作。
为了实践视觉行动，上海市眼病防治工作主要围绕重点眼病开展防控，其中针对对儿童眼保健工作纳入本市的基本公共卫生服务项目。对全市多万儿童定期进行视力和沙眼筛查，并于年开始增加戴镜视力的检查（以前只查裸眼视力，不查戴镜视力），开展外来务工子女初级眼保健服务。这块工作目前主要要靠社区和学校完成，都是由非视光专业的人员来进行的。
为了应对学龄儿童日益增多的近视，积极防控近视，在刚才的工作基础上，我们又开展了建立儿童屈光发育档案的建档工作。这个项目是年到年上海市公共卫生三年行动计划的一项，资金总投入为万元，目标是为本市万儿童建立屈光发育档案。
建立屈光发育档案的理念来自于褚仁远教授的设想，他认为一定的远视屈光度储备是保证不产生近视的先觉条件，一旦远视度数储备没有了，离近视就不远了，还为此制定了不同年龄段合理的远视储备量，3岁度以上，8岁时度以上，12岁时75度以上（这个是个理想状态，目前学术界对此还有争议，，这个太专业以后有机会再细谈）。这个观点的提出为屈光发育档案的建立打下了基础。
国内没有很系统的长期随访数据，究竟多少度数的远视能保证将来不得近视。最近澳大利亚Morgan联合Mitchell研究组（这个Morgan很有名，写了很多近视的文章,在Lancet还写过专业评述！Mitchell是悉尼大学的眼病流行病学的权威！都是牛人）通过长达5年的跟踪随访，发现6岁的儿童远视低于度，12岁的儿童低于50度，发展为近视的危险度大大增加。
图中黑色条是近视比例，从左到右不同的条代表远视初始值，上图是6岁，下图是12岁的。
这个研究很肯定得说明了远视储备的意义，确实能够预测未来近视发生的危险，它的效能高于眼轴，曲率，家族是，户外活动等，是目前已知最强的预测值。
当然这些结果都是用睫状肌麻痹验光来得到的，目前国际通用的药物是环戊通，目前爱尔康有卖的70多元一支（赛飞杰），很贵！
我们国内的常用的睫状肌麻痹剂是0.5%托吡卡胺，所以我们中心做了一个2年的数据，来观察小学生远视储备对近视的预测，结果发现度以上的远视，2年内近视可能极低，到度以下就明显上升，50度以下就超过一半了。但是因为散瞳药物不同，没法直接和国外数据进行比较。好在目前我们已经用环戊通开展了类似的研究，争取国际上其他国家的数据进行对比！刚才说的屈光发育档案工作基医院的视光学专业人员开展进行的，大家做了大量的工作，取得了丰硕的成果！
屈光不正还有一个重要的方向就是高度近视，因为高度近视不仅是个屈光问题，也是个眼底问题，目前东南亚国家是个重灾区，台湾韩国新加坡年轻一代的高度近视比例非常高，上海呢情况也差不多，大概在20%左右。
高度近视的矫正视力差，而且由于易并发各种眼病，所以其致盲的危险大大增加，据报道发生青光眼增加14倍，视网膜病变7.8倍，白内障3.3倍，所以说高度近视人群一定是防盲工作的重点人群，这一点相当多的人目前还没有意识到！
因为现在50岁以上的人群，当他们年轻时正值文化大革命时代，那时近视率相当低，高度近视率也相应降低，等到文革后出生的一代长大后高度近视人数将成倍上升。这点我感到是非常可怕的一件事情！
这里又有人会指出高度近视不一定都会变成病理性近视，会不会那些后天高度近视的人虽然度数高，但眼底是好的呢？这点我相信一句话，叫量变产生质变，高度近视伴随眼轴拉长，导致巩膜，脉络膜变薄那是已经确定的了，和后天先天没有关系。现在已经有一些论文显示出随着近视度数的增加，眼底病变的比例上升，我们需要的是收集到近视发展导致眼底改变的直接证据，需要开展较大样本的队列研究，目前广州已经开始进行，上海也准备做这项工作！
这里还有个我们邻国的报道，日本Tajimi市的40岁以上人群中致盲第一位眼病是高度近视黄斑变性，年发表的。这很说明问题，以前从来没有看到高度近视占致盲首要病因的，说明这组人群在增加！
上海市静安区眼防的吴良成主任发表了文章，发现年到年的静安区盲人盲因首位是高度近视黄斑变性，而年到年都不是，也说明了这个人群在逐渐增加。虽然现在已有的资料还不充分说明高度近视必然导致眼底病理性改变，但从几个流调的数据已经能隐约看出这个趋势!所以希望引起各位眼科医生特别是眼底病医生的